Inkassoauftrag Inland zu Sonderkonditionen

Ich übergebe folgende offene, unbestrittene Forderung zum außergerichtlichen Inkasso Inland.
Bitte alle Pflichtfelder ausfüllen, damit Ihre Anmeldung erfolgreich durchgeführt werden kann.

Schuldner

Firmenname/   Nachname,Vorname
Geburtsdatum   bei Privatpersonen:	jjjj mm tt
Straße/Gasse/Platz-Nr:
PLZ/Ort:
Telefon/Fax:
e-Mail:
Forderungshöhe:	€
Schuldig seit:	jjjj mm tt
Verzugszinsen	€ % ab jjjj mm tt
Eigene Mahnspesen	€

Auftraggeber

Ersatz von Inkassokosten vertraglich vereinbart ja nein
Firmenname:
Straße/Gasse/Platz-Nr:
PLZ/Ort:
KSV1870 Nummer:
Titel:
Vorname:
Nachname:
Telefon/Fax:
e-Mail:
Bankverbindung:   Konto-Nr., BLZ:
UID-Nr.:
Rechnungskopie/Kontoauszug der offenen Forderung:

Ich akzeptiere die Allgemeine Geschäftsbedingungen der KSV1870 Forderungsmanagement GmbH sowie die Preise für Inkasso Inland bei Aufträgen gegen österreichische Schuldner.